Uit een nieuw overheidsonderzoek waarin eerder onderzoek naar de veiligheid van fluoride voor kinderen werd beoordeeld, bleek dat de IQ-scores in het algemeen licht daalden naarmate de blootstelling aan fluoride toenam. Maar de auteurs erkenden dat veel van de artikelen die in de nieuwe analyse zijn opgenomen een ‘hoog risico op vooringenomenheid’ hadden, en ze zeiden dat hun werk niet bedoeld was om de gevolgen voor de volksgezondheid van waterfluoridering in de VS aan te pakken.
Niettemin is het publicatie maandag in het tijdschrift JAMA Pediatrics zal waarschijnlijk de gepolitiseerde controverse over de wijdverbreide praktijk van het toevoegen van fluoride aan water verder aanwakkeren.
Het artikel, een meta-analyse van onderzoeken naar mogelijke verbanden tussen fluoride en IQ, maakte deel uit van een grotere, meerjarige inspanning om de waarheidsgetrouwheid van het bewijsmateriaal over dit vermeende verband te beoordelen. Het nieuwe artikel verzamelde gegevens uit 74 onderzoeken en analyseerde deze in hun geheel, met als doel de tekortkomingen of vooroordelen van individuele onderzoeken te ontkennen. Geen van de in de meta-analyse opgenomen onderzoeken werd in de VS uitgevoerd. Critici van het nieuwe onderzoek trokken de nauwkeurigheid van de opgenomen onderzoeken en de methodologie van de meta-analyse in twijfel, en maakten zich zorgen over de politieke implicaties van het rapport.
De kwestie van fluoridering heeft onlangs nationale aandacht gekregen vanwege de toenemende bekendheid van Robert F. Kennedy Jr., de keuze van president Trump om leiding te geven aan het ministerie van Volksgezondheid en Human Services, en een uitgesproken criticus van fluoridering. Een gerelateerde analyse, eind vorig jaar vrijgegeven door het National Toxicology Program (NTP), is al aangehaald in een rechterlijke beslissing waarin de Environmental Protection Agency wordt opgeroepen om meer fluoride sterk reguleren en door de chirurg-generaal van Florida, die de staat opriep de fluoridering te staken.
“Dit voegt geen nieuwe informatie toe. Maar de kwestie is gepolitiseerd geworden. Een ander probleem is dat sommige mensen op een andere manier met gegevens omgaan om aan hun doelstellingen te voldoen”, zegt Loc Do, een tandarts en epidemioloog aan de Universiteit van Queensland, die onlangs een rapport publiceerde. longitudinaal onderzoek naar IQ en blootstelling aan fluoride in Australië. Een woordvoerder van de auteurs van de nieuwe studie van het National Institute of Environmental Health Sciences had op het moment van publicatie nog niet gereageerd op een lijst met vragen.
Kyla Taylor, een gezondheidswetenschapper bij het National Institute of Environmental Science die de studie leidde, zei dat de meta-analyse “niet ingaat op de voordelen van waterfluoridering en niet bedoeld was om de bredere gevolgen voor de volksgezondheid van waterfluoridering in de Verenigde Staten aan te pakken. Staten. De meta-analyse levert een belangrijke bijdrage aan het begrip van het veilige en effectieve gebruik van fluoride en kan als basis dienen voor toekomstige risico-batenanalyses van het gebruik van fluoride in de mondgezondheid van kinderen.”
JAMA Pediatrics publiceerde de studie naast twee redactionele artikelen: één waarin het werd geprezen en één waarin het werd bekritiseerd. “Gezien het onderwerp van het onderzoek heeft het tijdschrift redacties van deskundigen uitgenodigd om voor interpretatie en evenwicht te zorgen”, zegt Jen Zeis, directeur van JAMA Network Communications and Engagement.
De twee hoofdartikelen laten “de algemene verdeeldheid binnen het veld in het algemeen zien”, zegt Kevin Klatt, wetenschappelijk onderzoeker en geregistreerde diëtist aan de Universiteit van Californië, Berkeley. “Je hebt mensen die willen aantonen dat fluoride een gevaar is, met de implicatie dat we de blootstelling eraan waarschijnlijk moeten verminderen, en dan heb je andere mensen die denken dat de literatuurbasis voor neurocognitieve schade gewoon te zwak is om actie te ondernemen, gezien de voordelen van fluoride voor tandheelkundige resultaten.”
De maandag vrijgegeven meta-analyse maakt deel uit van een grotere poging om de literatuur over fluoride en IQ te begrijpen. In 2015 heeft de De Amerikaanse volksgezondheidsdienst adviseerde het aantal te verminderen het optimale fluorideringbereik voor water van 0,7-1,2 milligram per liter tot 0,7 mg/l vanwege zorgen over fluorose of verkleuring van de tanden. Kort daarna publiceerde de NTP een systematische review van blootstelling aan fluoride en IQ bij dieren die “laag tot matig bewijsniveau vonden dat nadelige effecten op het leren en het geheugen suggereert bij dieren die zijn blootgesteld aan fluoride.”
Naarmate er meer epidemiologische gegevens beschikbaar kwamen over fluorideniveaus die dichter bij de in de VS aanbevolen niveaus lagen, begon het NTP met een systematische review van dat bewijsmateriaal. gepubliceerd in 2019. Die analyse werd in 2020 aan collegiale toetsing onderworpen door de National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM), en er werd een bijgewerkte versie uitgebracht. in 2021 herzien.
In zijn tweede beoordeling van het rapport heeft NASEM heeft zijn zorgen geuit met betrekking tot de selectie van verschillende onderzoeken, inconsistenties in de manier waarop potentiële vertekeningen in onderzoeken werden beoordeeld, en problemen met de manier waarop neurologische uitkomsten werden gemeten.
De maandag gepubliceerde meta-analyse was het resultaat van een aanbeveling van het NASEM-panel in de eerste beoordelingsronde. Voor de analyse waren 74 onderzoeken nodig, werd hun potentieel voor vertekening beoordeeld en werd een reeks statistische analyses uitgevoerd door onderzoeken te bundelen.
“Wat deze meta-analyse doet, is een manier hebben om al die informatie te synthetiseren, en niet één onderzoek of vijf onderzoeken de resultaten te laten bepalen”, zegt Bruce Lanphear, een populatiewetenschapper aan de Simon Fraser Universiteit, die auteur was van het redactie ter ondersteuning van de meta-analyse, en die ook als getuige-deskundige heeft gediend in de rechtszaak tegen de EPA. De studie toont, zo zei hij, “geen definitief, maar voldoende” bewijs van fluoride als neurotoxisch middel om “een dringende reactie van federale instanties zoals de EPA, die de hoeveelheid fluoride in water reguleert”, te rechtvaardigen.
Een deel van de kracht van een systematische review is het benutten van de mogelijke vertekening van ratingstudies. Maar verschillende experts merkten op dat de meerderheid van de onderzoeken werd beoordeeld als een ‘hoog’ risico op vertekening. Over het geheel genomen werd van 52 van de 74 onderzoeken beoordeeld dat er een hoog risico op bias bestond. De kritische redactie merkt ook op dat in een van de analyses die in het artikel zijn uitgevoerd, 47 van de 59 opgenomen onderzoeken een hoog risico op vertekening hadden. Toen dezelfde analyse werd uitgevoerd op slechts de twaalf onderzoeken die als ‘laag’ risico werden beoordeeld, was het effect van fluoridering op het IQ ‘verwaarloosbaar’.
“Er schuilt duidelijk een uitdaging in de verwarring en de overweldigende hoeveelheid informatie in dit artikel en supplement”, zegt Steven Levy, hoogleraar preventieve en gemeenschapstandheelkunde aan het College of Dentistry van de Universiteit van Iowa, die het hoofdartikel schreef. “Er is zoveel bewijs, en ze proberen het te laten lijken alsof ze elke rigoureuze analyse hebben gedaan, maar ze hebben in principe allemaal dezelfde fundamentele fout in zaken als het gebruik van spoturine, dat varieert en geen goede maatstaf is, zoals het opnemen van al deze studies.”
Verschillende deskundigen hadden ook kritiek op de manier waarop sommige van de in de analyse opgenomen onderzoeken de blootstelling aan fluoride en de neurologische ontwikkeling maten. In twintig van de onderzoeken werd namelijk de blootstelling aan fluoride geanalyseerd door op een bepaald moment gedurende de dag de hoeveelheid fluoride in de urine van een persoon te meten, een methodologie die bekritiseerd omdat de hoeveelheid fluoride die een persoon in zijn urine vasthoudt, ook door zijn dieet kan worden beïnvloed.
“Deze onderzoekers hebben nu veel publicaties die op de een of andere manier proberen spoturine te legitimeren als een geldige maatstaf voor de blootstelling aan fluoride, terwijl dat niet het geval is. Het is belachelijk om spot-urinemonsters te gebruiken om het oorzakelijk verband tussen blootstelling aan fluoridering en schade aan het IQ vast te stellen”, zegt Jennifer Meyer, hoogleraar volksgezondheid aan de Universiteit van Alaska Anchorage. bestudeerde de effecten van het stoppen van fluoridering in Juneau, Alaska. “Niemand kan conclusies trekken uit de artikelen omdat ze ongeldig zijn.”
Lanphear, die dat heeft gedaan voerde onderzoeken uit naar blootstelling aan fluoride en IQ met behulp van de spoturine-methodologiemerkte op dat onderzoeken naar blootstelling aan ander chemicaliën die slechts een korte tijd in het lichaam blijven, worden op deze manier uitgevoerd.
Ook één van de redactionele artikelen en de meta-analyse spreken elkaar tegen. Levy schrijft in zijn hoofdartikel: “Er lijkt een feitelijke fout in de samenvatting te zitten waarin wordt gesteld dat er hetzelfde patroon van negatieve associaties met fluoride bestaat in de onderzoeken met een lager risico op vertekening, beperkt tot een fluorideconcentratie van minder dan 1,5 mg/l, maar dit klopt niet.”
Toen hem hierover werd gevraagd, zei Zeis van JAMA Network: “Na aanvullende beoordeling hebben de redacteuren geen fout in de samenvatting gevonden en erkenden ze de mogelijkheid van verschillen in de interpretatie van de bevindingen.”
‘Diep onzekere gegevens’
Hoewel systematische reviews en meta-analyses wellicht veelzeggender zijn dan individuele onderzoeken, merkten verschillende deskundigen op dat ze niet zonder mogelijke vooroordelen zijn.
“Mensen denken dat het doel van systematische reviews is om objectief te zijn, maar ik denk niet dat dat helemaal waar is. Ik denk dat het de bedoeling is om transparant te zijn, omdat er vaak subjectieve beslissingen worden genomen over de vraag of je het risico op vooringenomenheid vergroot of verkleint, alleen maar door een protocol op te stellen voor hoe je dat moet doen,’ zei Klatt.
Andere meta-analyses en systemische reviews over fluoride en IQ zijn tot andere conclusies gekomen. Eén uit 2023Zo werd bijvoorbeeld ontdekt dat “blootstelling aan fluoride die relevant is voor waterfluoridering in de gemeenschap niet geassocieerd is met lagere IQ-scores bij kinderen.” Nog een van 2021 ontdekte dat een “omgekeerde associatie tussen blootstelling aan fluoride en IQ bijzonder sterk was in de onderzoeken met een hoog risico op bias, terwijl dat niet het geval was nadelig effect kwam naar voren in het enige onderzoek dat werd beoordeeld met een laag risico op vertekening.”
“Er bestaat geen perfecte studie. Deze meta-analyses helpen ons een beeld te krijgen van meerdere [studies]”, zegt Mark Moss, een tandarts en epidemioloog die auteur was van de meta-analyse van 2023. Hij zei dat de nieuwe studie van JAMA Pediatrics “er van veraf slecht uitziet. Maar we gaan terug naar het probleem van de generaliseerbaarheid, en dat dit niet echt kwalitatief hoogwaardige onderzoeken zijn.”
Verschillende experts vroegen zich ook af hoe toepasbaar de onderzoeken die in de laatste meta-analyse zijn gebruikt, zouden zijn voor de VS. Het merendeel van de onderzoeken werd uitgevoerd in China en India, waar mensen op andere manieren aan fluor worden blootgesteld, zoals vervuiling door steenkool of drinken grote hoeveelheden theeen waterfluoridering wordt niet zo streng gecontroleerd. Het rapport zelf merkt in zijn conclusie op dat er in de VS geen onderzoeken naar fluoride en IQ zijn gedaan, wat “de toepassing van deze bevindingen op de Amerikaanse bevolking belemmert.”
Do, de tandarts en epidemioloog van de Universiteit van Queensland, vroeg zich af waarom de meta-analyse geen studies omvatte uit landen met vergelijkbare waterfluorideringsprogramma’s als de Verenigde Staten, zoals Australië, Zweden, Denemarken of Spanje.
“We missen die gouden standaard, nationaal representatieve gegevens binnen de VS die de blootstelling aan fluoride en de gezondheidsresultaten beoordelen door middel van gevalideerde metingen ons echt zouden kunnen informeren, of de huidige praktijken in Amerika problematisch zijn in het algemeen of voor bepaalde subgroepen,” zei Klatt.
Hij noemde de mislukte National Children’s Study als voorbeeld van iets dat licht op deze kwestie had kunnen werpen. Het onderzoek was bedoeld om 100.000 kinderen te volgen vanaf de conceptie tot de leeftijd van 21 jaar, en om het effect van blootstelling aan het milieu gedurende het vroege leven op verschillende uitkomsten te meten. Maar uiteindelijk was het zo na 14 jaar geannuleerd, met weinig gegevens om dit aan te tonen.
“We zitten in zeer onzekere gegevens. We vertrouwen op niet-Amerikaanse onderzoeken met onduidelijke totale blootstelling aan fluoride en gebruiken botte hulpmiddelen, zoals IQ voor neurocognitieve ontwikkeling”, aldus Klatt.
Hoewel aspecten van het rapport en de jarenlange uitrol ervan controversieel waren, betoogde Moss dat het proces uiteindelijk ‘echt gezond’ is voor wetenschappers aan beide kanten.
“We hebben een goede dialoog nodig. Wij willen de waarheid achterhalen zoals wij die onderscheiden. De uitdaging is dat mensen kampen hebben en de andere kant niet vertrouwen”, zei hij. “Ik denk niet dat mensen aan beide kanten slecht zijn. … Maar ik denk dat het moeilijk kan zijn voor het publiek om het te verteren, en er zullen veel vragen zijn.’
Dit verhaal is gecorrigeerd om weer te geven dat de reden voor de aanbeveling van de Amerikaanse volksgezondheidsdienst uit 2015 om de optimale fluorideringsniveaus te verlagen, bezorgdheid over tandverkleuring was.