De body mass index gaat niet weg, suggereert een nieuw rapport, maar zou kunnen worden gedegradeerd tot slechts een eerste stap in het maken van een meer genuanceerde diagnose van obesitas als een ziekte, een die onderscheid maakt tussen wat wel en (nog) niet een ziekte is. ziekte die behandeling vereist.
A Lancet Diabetes en Endocrinologie mondiale commissie over klinische obesitas, die dinsdag is gepubliceerd, wordt erkend dat BMI – de bekende maatstaf afgeleid van lengte en gewicht – nuttig kan zijn als screeningsinstrument voordat meer medisch relevante indicatoren, voornamelijk overtollig lichaamsvet, een rol gaan spelen. BMI kan ons vertellen over de gezondheid van bevolkingsgroepen, maar voor het individu dat in een eerstelijnszorgkantoor zit, is de manier waarop hun vetniveaus de orgaanfunctie kunnen beïnvloeden veel veelzeggender.
Het definiëren van zwaarlijvigheid als een ziekte is al lang een grote verandering in de maak, die teruggaat tot de Wereldgezondheidsorganisatie in 1948, een conclusie die recentelijk werd herhaald door medische genootschappen zoals de Amerikaanse medische vereniging in 2013.
Tien jaar later drong de AMA er bij artsen op aan om de BMI te verlagen in hun gezondheidsbeoordelingen van patiënten. Behandelingen krijgen ook steeds meer aandacht, omdat recente richtlijnen van de Amerikaanse Food and Drug Administration steeds dichter bij medicijnen voor gewichtsverlies komen te staan en verder weg van levensstijlveranderingen als de eerste optie die artsen en patiënten moeten overwegen.
Deze verschuiving – het erkennen van obesitas als een ziekte en niet alleen als een risico voor andere ziekten – vereist meer duidelijkheid in de diagnose, concludeerde de commissie Lancet.
“Het ontbreken van een klinische diagnose kan niet meer gevolgen hebben, omdat het niet mogelijk is om op individueel niveau daadwerkelijk vast te stellen wat het gezondheids- of ziekteniveau van de persoon is vanwege obesitas”, zegt Francesco Rubino, voorzitter van de commissie en hoogleraar stofwisselingsziekten. en bariatrische chirurgie aan King’s College London, zei in een interview. “Zonder een medisch coherente beschrijving van hoe obesitas eruit ziet als een op zichzelf staande ziekte, kun je niet eens de vraag beantwoorden of obesitas een ziekte is of niet, wat nu al jaren een zeer heet debat is.”
Jarenlange verzameling van bewijsmateriaal waaruit blijkt hoe zwaarlijvigheid de orgaanfunctie kan aantasten, werd door de commissie beoordeeld, wat ertoe leidde dat zij een nieuw raamwerk voor diagnose en behandeling ontwikkelde.
De commissie, een internationale groep deskundigen waaronder mensen met obesitas, stelt twee nieuwe ziektecategorieën voor: preklinische en klinische obesitas. Lichaamsvet en waar het door het lichaam wordt verdeeld, evenals 18 biologische markertests voor onder andere hoge bloedsuikerspiegels of cholesterolsignalen, moeten worden geëvalueerd, samen met aanhoudende ziekte. Er zijn dertien indicatoren geïdentificeerd voor kinderen, waaronder problemen aan het bewegingsapparaat die van invloed zijn op hun zich ontwikkelende lichaam.
Kortademigheid, gewrichtspijn en metabolische afwijkingen zoals diabetes type 2 zijn duidelijke tekenen van wat de commissie classificeert als klinische obesitas. Maar een hoge BMI zonder dergelijke symptomen kan betekenen dat een persoon – denk aan een atleet – een grotere spiermassa heeft dan normaal.
BMI kan mensen markeren die alleen in de gaten moeten worden gehouden en niet moeten worden behandeld in wat het preklinische obesitas noemt als ze risico lopen, net zoals prediabetes of prehypertensie. Er zijn ook mensen die de drempel van 30 BMI voor zwaarlijvigheid niet halen, maar toch risico lopen op ernstige cardiovasculaire aandoeningen omdat hun lichaam overtollig vet onder de BMI-radar draagt.
Klinische obesitas wordt gedefinieerd als een chronische ziekte die gepaard gaat met voortdurende orgaandisfunctie, veroorzaakt door obesitas alleen, aldus de commissie. Preklinische obesitas wordt in verband gebracht met verschillende gradaties van gezondheidsrisico’s, maar niet met aanhoudende ziekte.
Om zwaarlijvigheid te onderzoeken zonder uitsluitend op BMI te vertrouwen, beveelt de commissie directe vetmetingen aan, zoals de tailleomtrek, de taille-tot-heupverhouding of de taille-tot-hoogte-verhouding. De meer geavanceerde DEXA-scan van lichaamsvet is misschien nauwkeuriger, maar is niet algemeen beschikbaar in de Verenigde Staten of veel andere landen.
Gezien de recente opkomst van dure medicijnen voor levenslange obesitas en de ernst van operaties voor gewichtsverlies, is het correct beoordelen van obesitas van cruciaal belang om zowel onder- als overdiagnose te voorkomen, zei Rubino.
De bevindingen van de commissie, goedgekeurd door 76 medische organisaties over de hele wereld en gepubliceerd in The Lancet Diabetes & Endocrinology, waren niet afhankelijk van financiering door de industrie, maar werden ondersteund door King’s Health Partners. De 58 leden van de commissie verklaarden meerdere belangenconflicten, waaronder onderzoekssubsidies of advieskosten van bedrijven die medicijnen tegen obesitas maken of op de markt brengen.
Volgens de aanpak van de commissie zou het diagnostische proces beginnen met de BMI als een vitaal teken en vervolgens rekening houden met individuele kenmerken, waaronder bloedbiomarkers en gedrag. Kan de persoon typische dagelijkse activiteiten uitvoeren? Functioneren de nier-, zenuw-, urine- en voortplantingssystemen? Als dat niet het geval is, wijst dat op klinische obesitas.
Mensen met een teveel aan lichaamsvet hebben misschien geen bewijs van dergelijke orgaanproblemen in het zogenaamde preklinische stadium, maar er wordt aangenomen dat ze een verhoogd risico lopen op cardiovasculaire problemen, diabetes type 2 en sommige vormen van kanker, evenals klinische obesitas. Bij kinderen is de familiegeschiedenis van diabetes type 2 of hypertensie vooral belangrijk bij het beoordelen van de noodzaak van behandeling in de preklinische fase, zei Louise Baur, voorzitter van de afdeling kinder- en adolescentengezondheid aan de Universiteit van Sydney, maandag tijdens een mediabriefing.
‘Twee kinderen delen misschien hetzelfde lichaamsvet en dezelfde BMI, maar de een loopt een veel groter risico dan de ander’, zei ze.
“Je kunt zwaarlijvig zijn en toch heel gezond zijn en het kan zijn dat je nooit een medisch probleem krijgt”, vertelde Robert Kushner, commissielid, internist en hoogleraar geneeskunde aan de Northwestern Feinberg School of Medicine, aan STAT in een interview. Hij heeft klinische onderzoeken geleid met het zwaarlijvigheidsmedicijn semaglutide, waaronder STAP En SELECTEER. “Maar we noemden het ‘preklinische obesitas’ omdat we zelfs in die situatie uit andere onderzoeken weten dat als je lang genoeg wacht, er een groter risico bestaat op het ontwikkelen van medische problemen.”
BMI is al lang uit de gratie. Toen de American Medical Association in 2023 aandrong op het verlagen van de BMI, gaf zij de schuld aan ‘racistische uitsluiting’ en ‘historische schade’. De groep adviseerde ook de tailleomtrek en de lichaamssamenstelling te meten.
Rubino erkende de grote variabiliteit in het risico dat verband houdt met de BMI, waarbij geen rekening wordt gehouden met ras en etniciteit. Criteria voor de tailleomtrek als maatstaf voor lichaamsvet variëren tussen verschillende bevolkingsgroepen over de hele wereld.
“Als je een op BMI gebaseerde maatstaf voor zwaarlijvigheid wilt gebruiken, creëer je automatisch een mechanisme voor ongelijkheid en discriminatie”, zei hij. Toch is de vraag of iets een ziekte is of geen ziekte in essentie een medische vraag, ook al zou er in de huidige omgeving rekening moeten worden gehouden met veel van de sociale determinanten van obesitas waar in de huidige omgeving rekening mee gehouden kan worden.
De commissie kreeg voorzichtige lof van enkele deskundigen die niet bij de oprichting ervan betrokken waren.
“Ik juich ze van harte toe”, zei Ethan Weiss, cardioloog aan de Universiteit van Californië, San Francisco. “Ik erken ook dat het moeilijk is om tandpasta weer in de tube te stoppen, en dat de wereld nu op een zeer BMI-centrische manier bestaat.”
Klinische onderzoeken gebruiken BMI in hun inclusiecriteria, evenals FDA-goedkeuringen en daarop gebaseerde labels. Verzekeringsmaatschappijen nemen beslissingen op basis van deze uitspraken.
“Het zal niet van de ene op de andere dag gebeuren waarbij de schakelaar wordt omgedraaid en we van praten over BMI overgaan naar praten over een andere maatstaf voor zwaarlijvigheid,” zei hij. “Ik juich ze toe omdat ze suggereren dat we het moeten proberen, omdat het vanuit intellectueel oogpunt zeker logisch is.”
In de onderzoekskamer zei Weiss dat het aanmoedigen van artsen om zich te concentreren op de mechanistische en primaire oorzaken van het risico – dat wil zeggen vetweefsel in plaats van alleen BMI – een goed begin is.
Melanie Jay, hoogleraar geneeskunde en volksgezondheid aan de New York University, mededirecteur van het NYU Langone Comprehensive Program on Obesity, en VA-onderzoeker, zei dat ze het op prijs stelt dat de commissie zich bezighoudt met vragen waar artsen al heel lang mee te maken hebben.
“Ik vind het leuk dat je niet alleen afhankelijk bent van aan obesitas gerelateerde comorbiditeiten om hun ziekte te kunnen behandelen”, zei ze, vooral wanneer verzekeraars een andere diagnose vereisen, zoals hoge bloeddruk of diabetes, zelfs als patiënten worden behandeld in een programma voor gewichtsbeheersing.
Ze vraagt zich wel af of de tailleomtrek een betere manier is om iemands ongezonde vetmassa te meten. Hoewel redelijk, maakt ze zich zorgen over de vraag of het stigmatiserend – of noodzakelijk – is als iemands BMI 35 of hoger is. “Ik voel me nu al patiënt hou er niet van om gewogen te worden als ze bij de dokter komen. Het is veel ingrijpender om een meetlint om je middel te doen.”
Taillemetingen zouden niet nodig zijn als de BMI hoger is dan 40, zei een commissielid maandag tijdens de mediabriefing. “We kunnen ervan uitgaan dat iemand met een zeer hoge BMI noodzakelijkerwijs extra vetweefsel heeft als onderdeel van zijn lichaamssamenstelling”, zegt Robert Eckel, emeritus hoogleraar geneeskunde aan de Universiteit van Colorado.
De commissarissen zeggen wel dat mensen met een BMI van 40 waarschijnlijk duidelijke symptomen en tekenen van obesitas zullen hebben, van beperkte beweging tot zorgwekkende bloedtesten, die misschien niet hoeven te worden bevestigd met een lichaamsmeting.
Commissievoorzitter Rubino denkt dat gevestigde behandelingen zoals bariatrische chirurgie en nieuwere hulpmiddelen zoals GLP-1-medicijnen het urgenter maken om de juiste diagnose te stellen. Verder onderzoek is nodig om te zien of de prevalentie van obesitas zal veranderen als het preklinische en klinische raamwerk – dat Eckel ‘volledig nieuw’ noemde – vaste voet krijgt.
Jay van NYU bracht overeenkomsten met de Edmonton Obesitas Staging-systeem en de subklinische classificatie ervan, maar Kushner van de commissie zei in reactie dat hoewel stadiëringssystemen mensen met obesitas identificeren die risico lopen op andere ziekten, ze obesitas niet per se diagnosticeren of definiëren.
Alexandra Cremona, universitair hoofddocent menselijke voeding en diëtetiek aan de Universiteit van Limerick, zei ook dat het werk van de commissie tot op zekere hoogte een weerspiegeling was van enkele stadia van het Edmonton-systeem.
“The Lancet legt sterker de nadruk op het erkennen van obesitas als een onafhankelijke ziekte-entiteit in plaats van uitsluitend een risicofactor voor comorbiditeiten”, zei ze in een verklaring via het Science Media Centre. “Deze herschikking biedt potentieel om het volksgezondheidsbeleid en de klinische benaderingen te beïnvloeden door de focus te verleggen naar het diagnosticeren en beheersen van obesitas zelf, ongeacht de daarmee samenhangende aandoeningen.”
Medicijnen tegen obesitas domineren nu het gesprek, in de onderzoekskamer en in onderzoek.
“Het landschap is veranderd terwijl de commissie aan het werk was”, zei Rubino tijdens de briefing. “Wij roepen op tot een verandering, een radicale verandering, want uiteraard in de context van de 1 miljard mensen die vandaag de dag in de wereld worden geclassificeerd als zwaarlijvig en met een aantal dat naar verwachting zal toenemen, niemand, geen enkel land, rijk of arm, rijk genoeg om zich een onnauwkeurigheid bij de diagnose van obesitas te kunnen permitteren.”
STAT’s dekking van chronische gezondheidsproblemen wordt ondersteund door een subsidie van Bloomberg Filantropieën. Ons financiële ondersteuners zijn niet betrokken bij beslissingen over onze journalistiek.